Co to jest ubezpieczenie zdrowotne - definicja i jak to działa

Co gorsza, wiele osób nie w pełni rozumie ubezpieczenie zdrowotne lub elementy konkretnych polis. W rezultacie kupują polisy, które są niepotrzebnie drogie lub nie zapewniają wymaganego ubezpieczenia.

Oto, co musisz wiedzieć, aby mieć pewność, że masz zasięg, którego potrzebujesz najbardziej.

Składniki polisy ubezpieczenia zdrowotnego

Polisa ubezpieczenia zdrowotnego jest prawną umową między firmą ubezpieczeniową a właścicielem polisy - w tym przypadku ty. Okres obowiązywania umowy jest zwykle ograniczony, a ubezpieczający musi dokonywać płatności (zwanych składkami), aby zachować ochronę ubezpieczeniową. Niniejsza umowa wyszczególnia również różne warunki, na których towarzystwo ubezpieczeniowe będzie odpowiedzialne za koszty opieki medycznej ubezpieczającego i ewentualnie jego rodziny.

Polisa ubezpieczenia zdrowotnego składa się z następujących elementów.

1. Składka ubezpieczeniowa

Składka na ubezpieczenie zdrowotne to opłata, którą płacisz, aby zabezpieczyć ubezpieczenie od chorób i leczenia opisanego w polisie. Proces ubezpieczenia dzieli Cię na określone kategorie ryzyka na podstawie czynników takich jak wiek, płeć i historia choroby. Wysokość składki zależy od tych czynników i ma na celu odzwierciedlenie prawdopodobieństwa poniesienia przez pacjenta kosztów leczenia równych lub niższych niż kwota wypłacana ubezpieczycielowi.

Underwriting jest konieczny, aby uniknąć „niekorzystnej selekcji”. Składki są wystarczająco wysokie, aby zniechęcić tych, którzy najprawdopodobniej skorzystają z ubezpieczenia, i wystarczająco niskie, aby przyciągnąć tych, którzy najmniej chętnie z niego korzystają. Underwriting zapewnia, że ​​ci, którzy kupują ubezpieczenie zdrowotne, są prawdziwym wyborem krzyżowym ryzyka i nie reprezentują tylko tych, którzy kupują ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ są chorzy lub oczekują, że będą go potrzebować.

2. Odliczalny

Ubezpieczenie zdrowotne zazwyczaj wymaga od ubezpieczonego pokrycia części ryzyka poprzez opłacenie początkowych kosztów leczenia do uzgodnionej kwoty, zanim ubezpieczenie zdrowotne będzie płatne. Kwota ta jest znana jako koszt uzyskania przychodu. Wraz ze wzrostem odliczenia premia maleje.

Odliczenia mogą dotyczyć osób lub grup rodzin. Na przykład polisa może zawierać odliczenie indywidualne w wysokości 3000 USD i odliczenie rodzinne w wysokości 5000 USD. W takim przypadku firma ubezpieczeniowa wypłaci roszczenia medyczne danej osobie, gdy 1) skumulowane wydatki tej osoby przekraczają 3000 USD lub 2) całkowity koszt rodziny przekracza 5000 USD, mimo że suma roszczeń żadnej osoby indywidualnej wynosi 3000 USD.

3. Copays

Oprócz kosztów uzyskania przychodów ubezpieczający zwykle muszą pokryć część kosztów każdego objętego leczenia. Te kopie mają na celu zniechęcenie do niepoważnego korzystania z usług medycznych.

Podczas gdy wyższe kwoty polisy zmniejszają całkowitą ekspozycję towarzystwa ubezpieczeniowego, kwota każdej polisy rzadko jest wystarczająco wysoka, aby spowodować znaczne obniżenie składki polisy.

4. Koasekuracja

Aby podzielić ryzyko i ograniczyć nadmierne wykorzystanie, ubezpieczyciele pociągają ubezpieczających do odpowiedzialności za uzgodniony poziom kosztów, zwykle 80%. Limit ten jest obliczany po odjęciu wszelkich opłat.

Załóżmy na przykład, że Joe usunął torbiel o łącznym koszcie 2 500 USD. Po zapłaceniu 50 dolarów polisy, firma ubezpieczeniowa płaci 80% pozostałych 2450 dolarów, czyli 1960 dolarów. Udział Joe w koszcie stanowiłby copay (50 $) plus pozostałe 20% kwoty po copay (490 $). Jego całkowity koszt z kieszeni wyniósłby 540 USD.

5. Wyłączenia

Polisy ubezpieczenia zdrowotnego zwykle nie pokrywają wszystkich kosztów leczenia. Nie pokryte koszty mogą być określone przez stan zdrowia, rodzaj leczenia lub usługodawcę medycznego.

Na przykład większość zakładów ubezpieczeń zdrowotnych nie obejmuje planowych zabiegów kosmetycznych, takich jak lifting twarzy, zakładanie brzucha lub operacje bariatryczne, z wyjątkiem rzadkich przypadków. Ubezpieczający pozostają w 100% odpowiedzialni za wszelkie wykluczone leczenie lub wydatki, a wydatki te nie dotyczą kwoty podlegającej odliczeniu określonej w polisie.

6. Granice zasięgu

Ubezpieczenie zdrowotne nie jest otwarte. Firmy ubezpieczeniowe zwykle ograniczają swoją odpowiedzialność, ustalając maksymalną kwotę, jaką zapłacą za koszty leczenia. Limity te zwykle wynoszą od 500 000 do 1 miliona dolarów i mogą być dożywotnie, roczne lub jedno i drugie.

Na przykład, możesz mieć roczny limit 100 000 $ i dożywotni limit 500 000 $. Oznacza to, że ubezpieczyciel płaci do 100 000 USD w dowolnym okresie 12 miesięcy i pokrywa całkowite koszty w całym okresie życia do łącznej kwoty 500 000 USD. Po osiągnięciu limitu ubezpieczyciel zdrowotny zaprzestaje płatności do końca tego okresu, a ubezpieczający jest odpowiedzialny za pokrycie wszelkich kosztów przekraczających tę kwotę.

Chociaż limit ubezpieczenia w wysokości 1 miliona dolarów może wydawać się znaczny, wydatki medyczne mogą szybko się sumować. Na przykład wcześniak może wymagać tygodni pobytu w szpitalu i licznych operacji, co skutkuje opieką nad setkami tysięcy dolarów. W przypadku powikłań narządy mogą łatwo przekroczyć limity zasięgu.

Niektórzy ubezpieczyciele oferują wyższe limity ubezpieczenia, ale uzyskanie ich zwykle wymaga negocjacji, dodatkowego ubezpieczenia i wyższej składki. Jeśli chcesz wyższego limitu ubezpieczenia, skontaktuj się z ubezpieczycielem, aby uzgodnić limity przed zakupem polisy. Ubezpieczyciele raczej nie podniosą limitów obowiązujących już polis, ponieważ wyższe żądania ubezpieczenia zwykle oznaczają, że ubezpieczający już wie, że będzie potrzebował większego ubezpieczenia.

Przed zakupem polisy zwróć szczególną uwagę na język polisy, aby upewnić się, że zakres ubezpieczenia jest odpowiedni do Twoich potencjalnych potrzeb.

7. Maksymalne wartości z kieszeni

Odwrotność limitów ubezpieczenia, składnik ten dotyczy maksymalnego narażenia ubezpieczonego na wypłatę w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia zdrowotnego. Po osiągnięciu limitu dostępnego w kieszeni firma ubezpieczeniowa pokrywa wszystkie przyszłe koszty ubezpieczenia do wysokości limitu ubezpieczenia - chociaż kopie i wyłączenia pozostają w mocy.

Na przykład, jeśli maksymalna kwota z własnej kieszeni wynosi 3000 USD rocznie, po zapłaceniu tej kwoty firma ubezpieczeniowa pokryje 100% wszelkich dodatkowych pokrytych wydatków, pomniejszoną o wymagane kwoty do wypłaty.

8. Panele dostawców

Jedną z największych korzyści dodatkowych wynikających z posiadania polisy ubezpieczenia zdrowotnego jest harmonogram płatności zdyskontowanych wynegocjowanych między ubezpieczycielem a dostawcami i dostawcami usług medycznych. W niektórych przypadkach kwota płacona za objęte ubezpieczeniem może być od 30% do 40% niższa niż „zwykłe i zwyczajowe” opłaty dostawcy.

Na przykład usługa, która kosztowałaby nieubezpieczonych pacjentów w wysokości 1000 USD, mogłaby kosztować ubezpieczających 300 do 400 USD lub mniej. Każdy ubezpieczyciel negocjuje z dostawcami zniżkę na podstawie liczby ubezpieczających ubezpieczyciela i przewidywanego wykorzystania usług dostawcy.

Lekarze, szpitale i inni dostawcy usług medycznych zaliczają się do kategorii „wewnątrz sieci” lub „poza siecią”.

• W sieci. Praktykujący w sieci zapewniają najwyższe rabaty. Firmy ubezpieczeniowe zachęcają ubezpieczających do korzystania z dostawców wewnętrznych poprzez pokrycie wszystkich lub większości opłat tych dostawców według wynegocjowanych stawek. Mogą również zmniejszyć kopie lub ubezpieczenia, gdy ubezpieczający korzystają z usług wewnętrznych.
• Poza siecią. Lekarze i dostawcy usług medycznych, którzy nie wynegocjowali preferowanej stawki lub minimalnych zniżek, zostali wyznaczeni poza sieć. Jeśli korzystasz z usług operatora spoza sieci, zazwyczaj płacisz wyższe opłaty niż za podobne usługi świadczone przez dostawcę usług sieciowych. Możesz również ponieść wyższe koszty polisy i wyższe koszty ubezpieczenia.

9. Preautoryzacja

Preautoryzacja polega na uzyskaniu uprzedniej zgody na procedurę medyczną lub wizytę specjalisty. Zapewnia pokrycie usługi lub wizyty. Większość ubezpieczycieli wymaga uprzedniej autoryzacji przed wyrażeniem zgody na pokrycie wizyty u specjalisty.

Preautoryzacja nie gwarantuje, że usługa zostanie objęta gwarancją. Zamiast tego potwierdza, że ​​ubezpieczyciel zamierza pokryć usługę - do czasu przeglądu roszczenia i ustalenia usługi było konieczne. Wiele niekrytycznych zabiegów wymaga uprzednich zezwoleń. I zazwyczaj odpowiedzialność posiadacza polisy jest wiedzieć, czy wymagana jest preautoryzacja. Brak autoryzacji wstępnej może spowodować odrzucenie roszczenia.

Podczas wizyty u specjalisty na zalecenie lekarza pierwszego kontaktu zwróć szczególną uwagę na wymóg wstępnej autoryzacji. Wielu głównych opiekunów jest w sieci, ale może nieświadomie skierować pacjentów do specjalisty spoza sieci. W takich przypadkach pacjent jest karany wyższym kosztem i może zostać całkowicie odrzucone.

10. Wyjaśnienie świadczeń (EOB)

Ubezpieczyciele zazwyczaj przesyłają wyjaśnienia dotyczące wypłaty roszczenia medycznego po jego orzeczeniu lub zatwierdzeniu. To wyjaśnienie korzyści lub EOB ogólnie opisuje, co było objęte ubezpieczeniem, a co mogło zostać wykluczone. Przedstawia także ostateczne umowne opłaty za usługę, odsetek opłat uiszczanych przez firmę ubezpieczeniową (oraz kwotę pozostającą w gestii pacjenta), a także wyjaśnienie, w jaki sposób obliczano różne kwoty.

Zawsze sprawdzaj EOB, aby ustalić, czy płatność firmy ubezpieczeniowej odpowiada twojemu rozumieniu polisy.

Odwołanie się od decyzji w sprawie roszczenia

Większość zakładów ubezpieczeń zdrowotnych polega na starszych systemach informatycznych w celu przeglądu i wypłaty odszkodowań. Systemy te były wielokrotnie zmieniane przez lata, więc często występują błędy. Niektórzy eksperci twierdzą, że błędy występują w 8–10% rozstrzygniętych roszczeń.

Aby zakwestionować decyzję dotyczącą roszczenia firmy ubezpieczeniowej, skorzystaj z następującej procedury:

1. Skontaktuj się z ubezpieczycielem. Skontaktuj się z firmą ubezpieczeniową pod numerem telefonu wydrukowanym na EOB. Jeśli zadzwonisz, kontynuuj rozmowę na piśmie, potwierdzając to, co zrozumiałeś i działania, które zostaną podjęte.
2. Uzyskaj nazwiska i dane kontaktowe dla każdego, z kim rozmawiasz. Zanotuj nazwisko, adres i numer telefonu każdej osoby, z którą rozmawiasz. Użyj nazw tych osób, aby spersonalizować rozmowę. Może to pomóc im postrzegać cię jako coś więcej niż kolejną skargę i sprawić, że będą bardziej chętni do pomocy.
3. Zachowaj dobrą dokumentację. Dokładna dokumentacja jest niezbędna w przypadku kwestionowania decyzji w sprawie roszczenia. Nigdy nie polegaj wyłącznie na swojej pamięci. Ubezpieczyciele to na ogół duże organizacje biurokratyczne z wieloma poziomami zarządzania. Dobry wynik może wymagać pełnego tygodnia, a nawet miesięcy, dlatego należy udokumentować każdy etap procesu.
4. Nie poddawaj się. Eskaluj swoją prośbę do wyższych przełożonych, jeśli natrafisz na przeszkodę, wrogiego przedstawiciela lub decyzję, z którą się nie zgadzasz. List do prezesa towarzystwa ubezpieczeniowego i komisarza ds. Ubezpieczeń w twoim stanie wygeneruje działania dotyczące twojego roszczenia, ale powinieneś go używać tylko w ostateczności.

Jeśli i kiedy wystąpi błąd, pamiętaj, że personel firmy ubezpieczeniowej może być równie oszołomiony jak ty. Gniew lub wojowanie nie pomoże ci osiągnąć pożądanych rezultatów.

Ostatnie słowo

Dobre zdrowie jest Twoim najcenniejszym dobrem i powinieneś je chronić za wszelką cenę. Wartość ubezpieczenia zdrowotnego nie może być zawyżona.

Brak ubezpieczenia zdrowotnego może skutkować opóźnionym leczeniem, kosztami setek tysięcy dolarów, a nawet bankructwem w razie wypadku, poważnej choroby lub stanu przewlekłego. Chroń siebie i swoją rodzinę, będąc świadomym nabywcą ubezpieczenia zdrowotnego, które odpowiada Twoim konkretnym potrzebom.

A co z ubezpieczeniem zdrowotnym myli cię?

(kredyt na zdjęcie: Bigstock)