Jak wypłacić roszczenie z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego i odwołać się od odmowy

Jest prawdopodobne, jeśli nie jest pewne, że Ty również staniesz się ofiarą przestarzałego, nieefektywnego systemu płatności, zwiększających złożone i mylące wymagania dotyczące refundacji oraz przepracowanych, źle wyszkolonych pracowników ubezpieczycieli zdrowotnych. Umiejętność prawidłowego zakwestionowania decyzji o wypłacie odszkodowania jest kluczem do zachowania rozsądku i kondycji finansowej.

Poznaj swoje dane dotyczące zasięgu

Nic nie zastąpi poznania szczegółów twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Chociaż Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie, zwana nieformalnie „Obamacare”, ustanawia minimalne standardy dla polis ubezpieczenia zdrowotnego, nadal istnieją ogromne różnice między poszczególnymi polisami w oparciu o wybór świadczeń, maksymalne limity ubezpieczenia, odliczenia, współpłatności i dostępność usługodawcy.

Informacje potrzebne do zakwestionowania decyzji w sprawie roszczenia

Zazwyczaj pierwszą wskazówką, że roszczenie nie zostało opłacone lub nie zostało w pełni opłacone, jest rozmowa telefoniczna lub rachunek od lekarza, szpitala lub innego pracownika służby zdrowia. Fakt, że usługodawca mógł zostać nieprawidłowo zapłacony, nie oznacza, że ​​ponosisz odpowiedzialność, ale raczej musisz zbadać szczegóły roszczenia, aby upewnić się, że polisa obejmuje świadczone usługi.

Jeśli możesz tego uniknąć, nie wdawaj się w spór między firmą ubezpieczeniową a dostawcą o kwotę płatności otrzymanej przez dostawcę. Zwroty kosztów są przedmiotem odrębnej umowy między dostawcą a firmą ubezpieczeniową - Twoim jedynym celem jest zapewnienie, że świadczona usługa była objęta polisą.

Twoje dochodzenie powinno rozpocząć się od dokładnego zrozumienia Twojej polisy ubezpieczenia zdrowotnego i jej postanowień, w tym:

• Zidentyfikuj osobę objętą ubezpieczeniem. Był odbiorcą usług świadczeniodawcy objętych polisą ubezpieczenia zdrowotnego?
• Poznaj swoje zasady. Jaka jest twoja polisa ubezpieczeniowa i numer grupy? Czy Twoje zasady obowiązywały w momencie świadczenia usług? Czy zapłaciłeś składki na czas? Innymi słowy, czy twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego ma dobrą opinię?
• Potwierdź, że procedura została objęta i zatwierdzona. Czy procedura była wyraźnie lub pośrednio objęta warunkami polisy? Czy wymagana była uprzednia zgoda czy druga opinia? Jeśli tak, to czy spełniasz wymagania? Czy masz dokumenty potwierdzające zgodność?
• Zapłać wszelkie należne potrącenia lub współpłatności. Jakie jest twoje odliczenie? Ile kosztuje twój copay? Czy dokonałeś jakichkolwiek wymaganych płatności wobec dostawcy? Czy masz dowód swojej płatności? Posiadacze polis często zapominają o wspólnej odpowiedzialności za płatności, dopóki nie zostaną osiągnięte maksimum polisy.
• Potwierdź, czy dostawca był w sieci, czy poza nią. Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zazwyczaj utrzymują zamknięte panele dostawców, którzy zgodzili się przyjąć określone płatności w zamian za określone usługi na rzecz ubezpieczających ubezpieczyciela. Wszyscy członkowie panelu są uważani za „w sieci”. Dostawcy, którzy nie są w sieci, nie są zobowiązani do zaakceptowania opłaty oferowanej przez ubezpieczyciela i mogą pobierać więcej opłat od pacjentów niż usługodawcy, którzy są w sieci. W wyniku niemożności osiągnięcia porozumienia w sprawie cen z dostawcą zewnętrznym ubezpieczyciele zdrowotni albo ograniczają swoje zobowiązania płatnicze do stałej kwoty w dolarach, albo do niskiego procentu opłat, pozostawiając deficyt między opłatą a ubezpieczycielem płatność do uregulowania między pacjentem a usługodawcą. Nieświadomie korzystanie z usług operatora spoza sieci stanowi dużą przyczynę konfliktu między ubezpieczycielami a ubezpieczonym.
• Zapoznaj się z procedurą odwoławczą opisaną w zasadach. Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego zawiera pełną sekcję opisującą sposób zakwestionowania odrzuconego roszczenia, często ze szczegółowymi formularzami, numerami telefonów i stronami internetowymi.

Po zakończeniu tego procesu jesteś gotowy do omówienia swojej polisy z przedstawicielem ubezpieczeniowym. Znajomość usług, do których masz prawo, jest niezbędnym krokiem w przekonaniu ubezpieczyciela do ponownego rozważenia swojej pozycji.

Poznaj swoje szczegóły roszczenia

Twój ubezpieczyciel zdrowotny prześle Ci wyjaśnienie świadczeń (EOB) za każdym razem, gdy otrzyma rachunek za świadczone usługi medyczne, które mogą być objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego. EOB jest niezbędny, aby zrozumieć, ile zapłaciłeś za usługę, ile zapłacił ubezpieczyciel w Twoim imieniu, jakąkolwiek pozostałą kwotę rachunku, za którą płacisz, oraz przyczyny i obliczenia leżące u podstaw decyzji ubezpieczyciela.

Musisz dokładnie przeczytać EOB przed skontaktowaniem się ze swoim ubezpieczycielem zdrowotnym i wszczęciem odwołania. Nic dziwnego, że dostawca często nie zapewnia wszystkich niezbędnych informacji dla ubezpieczyciela w celu rozstrzygnięcia roszczenia lub niewłaściwie stosuje kody diagnozy medycznej, co prowadzi do odrzucenia roszczenia lub zapłaty niewłaściwej kwoty. Na przykład mężczyźni rozliczani z powodu chorób związanych z ciążą lub kobiety z powodu problemów z prostatą nie są rzadkością. Po sprawdzeniu EOB, zadzwoń do dostawcy, aby upewnić się, że odpowiednie kody i formularze zostały dostarczone do ubezpieczyciela.

Zanim skontaktujesz się z działem zasobów ludzkich w Twojej firmie (jeśli masz szczęście, że pracodawca zajmuje się takimi sprawami dla swoich pracowników) lub ubezpieczycielem zdrowia, musisz mieć kaczki z rzędu, więcej niż filiżankę cierpliwości, i determinacja alaskańskiej mamy w piłce nożnej.

Informacje, które potrzebujesz oprócz szczegółów polisy, można znaleźć na EOB i obejmują:

• Numer roszczenia. Każde roszczenie ma przypisany unikalny numer, dzięki czemu można je zlokalizować w systemie informacji o roszczeniach. Chociaż możliwe jest zlokalizowanie roszczeń bez tego numeru, jest to znacznie trudniejsze i bardziej czasochłonne dla przedstawiciela działu obsługi klienta (CSR), z którym należy porozmawiać. Chcesz, aby CSR był po twojej stronie, więc spraw, aby jego praca była jak najłatwiejsza Twój zasiłek.
• Dane dostawcy. Podaj nazwę, adres i numer telefonu dostawcy usług medycznych, którego roszczenie jest sporne. Usługodawcą może być firma, a nie osoba fizyczna, a może profesjonalna korporacja leczącego lekarza. Konieczne będzie określenie podmiotu, wobec którego kwestionowana jest płatność.
• Daty usługi. Niektóre usługi są świadczone przez kilka wizyt lub dni, ale rozliczane są jako jedna usługa. Upewnij się, że znasz daty doręczenia, którego dotyczy roszczenie. Dla porównania pomocna jest również informacja o tym, kiedy dostawca przedstawił ubezpieczycielowi roszczenie.
• Status sieci dostawcy. Wiele sporów dotyczących płatności występuje z powodu różnych kwot pobieranych i wypłacanych dostawcy w zależności od tego, czy jest on w sieci. Materiały drukowane ubezpieczyciela są często nieaktualne i mogą nie odzwierciedlać prawidłowego stanu sieci dostawcy. Określenie statusu usługodawcy jest zwykle Twoim obowiązkiem, więc pierwszym pytaniem podczas ustalania terminu spotkania z usługodawcą powinno być zawsze potwierdzenie jego statusu sieci. Twoje odwołanie będzie znacznie silniejsze, jeśli będziesz mieć listę ubezpieczycieli dostawców wewnętrznych w dniu lub przed datą leczenia. Bez tych dowodów powinieneś pokazać, dlaczego miałeś logiczny powód, by sądzić, że dostawca jest usługodawcą sieciowym i że nie zostałeś poinformowany o zmianie statusu sieci przed leczeniem.

Uzyskiwanie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

1. Nieformalnie odwołaj się od roszczenia o płatność

Jeśli masz administratora zasiłków w miejscu zatrudnienia, zanieś mu list odmowy i wyjaśnij sytuację. Administrator może uzyskać odpowiedzi na pytanie, dlaczego Twoje roszczenie zostało odrzucone. Jeśli nie można znaleźć wiarygodnego powodu, administrator może zadzwonić do firmy ubezpieczeniowej. Jeśli nie, prawdopodobnie otrzymasz profesjonalną poradę, jak postępować.

Jeśli sam rozpatrujesz odwołanie od roszczenia, zadzwoń do ubezpieczyciela i poproś o rozmowę z CSR o polisę. Wpisz nazwisko i numer telefonu osób lub osób, z którymi rozmawiasz w firmie ubezpieczeniowej; jeśli będziesz musiał oddzwonić, skrócisz czas oczekiwania i unikniesz konieczności powtarzania tej samej informacji nowej osobie.

Przygotuj się na długie oczekiwanie na pierwsze połączenie, ponieważ CSR musi zbierać informacje, a mimo frustracji bądź uprzejmy. Przedstawiciele roszczeń zajmują się zirytowanymi, napiętymi ubezpieczającymi przez cały dzień i docenią cichą, rozsądną prośbę. Wielu ubezpieczycieli pozwala przedstawicielom działu obsługi klienta dostosowywać płatności do określonych kwot w dolarach, co jest dobrą wolą i sposobem na obniżenie kosztów przyszłych sporów.

Mamy nadzieję, że CSR będzie w stanie szybko rozwiązać każdy problem, który możesz mieć podczas rozmowy. Jeśli Twój CSR nie współpracuje lub nie może zapewnić rozwiązania, którego szukasz, poproś o rozmowę z jego przełożonym, który będzie miał większe uprawnienia do rozstrzygnięcia sprawy, zanim stanie się ona formalną skargą.

Pamiętaj o robieniu notatek o wszystkich rozmowach telefonicznych z dostawcą i firmą ubezpieczeniową, w tym o dacie i godzinie połączenia, nazwiskach osób, z którymi rozmawiasz oraz o tym, co zostało omówione. W świecie ubezpieczeń, gdzie wszystko jest potencjalną katastrofą procesową i public relations, dokumentacja jest kluczowa. Jeśli osoba, z którą rozmawiasz, zaproponuje dokonanie korekty lub umorzenie opłaty, poproś ją o potwierdzenie obietnicy na piśmie, najlepiej pocztą elektroniczną. Jeśli nie chcą tego zrobić, poproś o wiadomość e-mail i prześlij im potwierdzenie zrozumienia ugody.

2. Formalnie odwołaj się od roszczenia o płatność

Jeśli nie możesz rozwiązać sprawy w sposób nieformalny, musisz złożyć formalne pisemne odwołanie zgodnie z procesem opisanym w polisie ubezpieczeniowej, którą sprawdziłeś wcześniej. Uwzględnij szczegóły roszczenia i wszelkie wcześniejsze rozmowy z CSR w liście do ubezpieczyciela. Podpisz swój list i wydrukuj kilka kopii, zachowując jedną dla swoich plików i wysyłając zarejestrowaną kopię za pośrednictwem US Postal Service do firmy ubezpieczeniowej.

Prześlij także drugą kopię do prezesa firmy ubezpieczeniowej. Możesz użyć tego samego adresu, na który wysyłasz odwołanie od roszczenia, o ile Twój list jest wyraźnie skierowany do prezydenta. Chociaż jest mało prawdopodobne, że prezydent osobiście zainterweniuje w twoje odwołanie, każdy zajmujący się roszczeniem będzie wiedział o jego potencjalnym interesie w tej sprawie i będzie starał się unikać nieprzyjemnych konsekwencji przedłużającego się sporu.

Firmy ubezpieczeniowe są dużymi organizacjami biurokratycznymi, więc uzyskanie odpowiedzi zwykle zajmuje od 7 do 10 dni po otrzymaniu listu. Jeśli nie otrzymałeś kontaktu w ciągu dwóch tygodni, napisz drugi list, powtarzając szczegóły pierwszego, a także fakt, że wcześniej korespondowałeś i zostałeś zignorowany. Posiadanie kopii korespondencji będzie przydatne, jeśli będziesz musiał przejść do komisji ubezpieczeniowej.

3. Eskalacja odwołania do państwowej komisji ubezpieczeniowej

Jeśli nie jesteś w stanie rozwiązać sprawy w sposób zadowalający u ubezpieczyciela, następnym krokiem jest zwrócenie się do biura komisarza ubezpieczeń państwowych o przeprowadzenie niezależnej oceny sporu. Ten krok jest zwykle podejmowany po przejściu najpierw wewnętrznej procedury odwoławczej twojego planu zdrowotnego. Jeśli jednak nie otrzymasz od ubezpieczyciela informacji w ciągu dwóch tygodni od próby nawiązania kontaktu, skontaktuj się z komisją ubezpieczeniową.

Pamiętaj o dołączeniu całej dokumentacji i notatek z poprzednich wysiłków zmierzających do rozwiązania problemu, takich jak:

• Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego
• Kopie EOB i listów odmowy z twojego planu zdrowotnego
• Kopie wszelkiej korespondencji między tobą a twoim planem zdrowotnym lub między twoim lekarzem (takim jak lekarz, szpital lub laboratorium) a twoim planem zdrowotnym
• Szczegółowe notatki z rozmów z planem zdrowotnym

Firmy ubezpieczeniowe na ogół nie lubią odpowiadać komisarzom ubezpieczeniowym na odwołania od roszczeń; jest to zły public relations, szczególnie jeśli firma musi uzyskać zgodę na podwyżki stóp. Ważne jest jednak, aby zachować uprzejmość w rozmowach i komunikacji ze wszystkimi pracownikami towarzystwa ubezpieczeniowego lub państwowej komisji ubezpieczeniowej, z którymi się kontaktujesz.

Komisja ubezpieczeniowa nie może rozstrzygnąć reklamacji ani zmusić ubezpieczyciela do podjęcia decyzji na twoją korzyść. Może jednak poinformować ubezpieczyciela o ich odczuciach na temat zasadności roszczenia. Zwykłym procesem prowizji jest skontaktowanie się z ubezpieczycielem w celu uzyskania informacji na temat skargi, w ten sposób powiadomienie ubezpieczyciela.

W wielu stanach podwyżki stawek ubezpieczeniowych podlegają zatwierdzeniu przez komisję ubezpieczeniową, zanim będą mogły zostać ustanowione. Komisja może również ukarać ubezpieczyciela, jeśli jest to uzasadnione. W związku z tym ubezpieczyciele próbują rozwiązać problemy z ubezpieczającymi, zanim dojdzie do formalnych skarg lub kontaktu z komisją ubezpieczeniową.

4. Złożenie pozwu przeciwko ubezpieczycielowi z prywatnym adwokatem

W ostateczności możesz wnieść pozew przeciwko towarzystwu ubezpieczeniowemu o brak zapłaty roszczenia. Jednak powinieneś zrobić ten krok tylko wtedy, gdy masz absolutną pewność, że fakty są po twojej stronie, a zaangażowane pieniądze są wystarczająco znaczące, aby uzasadnić koszty i osobisty koszt procesu.

Jeśli zastosowałeś się do procedury odwoławczej i złożyłeś skargę do państwowej komisji ubezpieczeniowej bez satysfakcji, powinieneś rozważyć, czy chcesz kontynuować proces. Firmy ubezpieczeniowe mają głębokie kieszenie i zatrzymują wielu prawników. Prawdopodobieństwo wygranej w sprawie lub otrzymania znaczącej ugody jest bardzo niskie, więc zanim przejdziesz dalej, upewnij się, że rozumiesz konsekwencje prawne.

Niespłacone roszczenie może wpłynąć na Twój kredyt

Należy również pamiętać, że niezapłacenie dostawcy, nawet jeśli kwota należna lub tożsamość strony odpowiedzialnej może być sporna, może mieć negatywny wpływ na Twoją zdolność kredytową, jeśli zostanie zgłoszona. Ponad połowa rachunków agencji windykacyjnych dotyczy niezapłaconych rachunków medycznych. Ze względu na czasy gospodarcze dostawcy, zwłaszcza szpitale, są bardziej skłonni do przekazywania niezapłaconych rachunków, bez względu na przyczynę braku płatności, do agencji windykacyjnej, która prawdopodobnie zgłosi dług agencji kredytowej. Musisz zastanowić się, czy opłacenie usługodawcy, nawet jeśli odwołujesz się od roszczenia, jest opłacalne, aby utrzymać zdolność kredytową.

Na szczęście w 2011 r. W Izbie Reprezentantów wprowadzono ustawę, H.R. 2086 Ustawa o odpowiedzialności za długi medyczne. Może to wyeliminować dylemat, czy zapłacić fakturę w ramach odwołania. Zgodnie z rachunkiem wszelkie długi medyczne w wysokości 2 500 USD zostaną usunięte z raportu kredytowego w ciągu 45 dni od rozliczenia lub zapłaty. Mamy nadzieję, że ten projekt ustawy zostanie przyjęty przez Kongres w 2013 roku.

Ostatnie słowo

Uzyskanie ubezpieczenia, za które zapłaciłeś w ramach polisy, jest czasem długą i frustrującą sprawą. Ale postępując zgodnie z powyższymi krokami, możesz zwiększyć szanse na podjęcie decyzji na swoją korzyść bez znacznych opóźnień i osobistych trudności.

Czy miałeś trudności z otrzymaniem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego? Jaki był wynik?